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Catalogue 2020/2021 - mai 2019
Participant·e
m
Madame
m
Monsieur
Nom
Nom de naissance
(si différent)
Prénom
Date de naissance
Lieu de naissance
Mode d’exercice dominant
(> 50 %)
m
Salarié
m
Libéral
m
Mixte
m
Service de santé des armées
Pour une inscription DPC, merci de préciser votre n° RPPS ou ADELI
Adresse d’exercice principal
(ou personnelle si pas d’activité)
Code postal
Ville
Tél./Port.
E-mail
(obligatoire)
Profession
Employeur·euse
Nom de l’organisme
Personne en charge du dossier
Service
Adresse
Code postal
Ville
Pays
Secteur d’activité
Tél./Port.
E-mail
(obligatoire)
Adresse de facturation
(si différente)
Formation(s) choisie(s)
m
s’inscrit au programme :
Code
Date
Lieu
Prix euros TTC
m
s’inscrit au programme :
Code
Date
Lieu
Prix euros TTC
Je soussigné·e accepte les modalités de règlement et d’annulation
Date :
Signature :
Cachet de l’entreprise
Inscription pour toute formation
Hors EDU 1
