Formulaire d'information sur la disponibilité de nos formations en e-learning

Disponibilité de la formation

INFORMATIONS RELATIVES AU STAGIAIRE

Prénom (*)

Nom (*)

Nom de naissance (si différent)

Date de naissance (*)

Lieu de naissance (*)

Merci de renseigner l'adresse d'exercice principal. Si celle-ci est identique à celle de l'employeur, merci d'indiquer votre adresse personnelle.
Adresse (*)

Tél. mobile

Tél. fixe

Êtes-vous en situation de handicap ? (*) Oui
Non

Merci de renseigner le mél du participant. Une fois l'inscription validée, il recevra un courriel l'invitant à télécharger l'ensemble des supports de cours.
Mél (*)

Situation / parcours Indéfini(e) Etudiant Salarié Libéral Service de santé des armées Sans emploi

Situation professionnelle (merci d'indiquer le mode d'exercice dominant > 50%) (*)

Fonction (*)

Numéro ADELI ou RPPS inscrit sur votre carte professionnelle

Niveau d'études (*) Indéfini(e) Niveau I (Bac+5 et +) Niveau II (Bac+3 et 4) Niveau III (DEUG, BTS...) Niveau IV (Bac) Niveau V (CAP, BEP...)

Intitulé du plus haut diplôme obtenu

Comment avez-vous connu la formation ? (*) Réseaux sociaux (Linkedin, Instagram, Facebook, You tube…)
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Site internet Cnam-ISTNA
Recherche internet
Presse
Salon - Evènement
Bouche-à-oreille
Autre

L'EMPLOYEUR

Service

Personne en charge du dossier

Fonction (*)

Adresse

Mél (*)

Téléphone

LE REGLEMENT (il s'effectue à l'issue de la formation après réception de la facture.) par chèque
par virement
par prélèvement SEPA

Champ pour les robots. Si vous êtes humains, merci de le laisser vide.