Formulaire d'inscription à la formation de formateur·rice PNNS

Titre de la formation Indéfini(e) Tronc commun Thématique: Activité physique Thématique : Dénutrition Thématique: Enfance Thématique: Sujet âgé Thématique: Précarité Thématique : 1000 premiers jours

Dates

Si inscription au Tronc commun, inscription à une ou plusieurs thématiques (Inscription supplémentaire non oligatoire, mais pour être référencé formateur PNNS, il faut a minima avoir suivi le tronc commun et une thématique
Journées thématiques à Paris 3 > 4 octobre 2023 (Sujets âgés)
5 > 6 octobre 2023 (Enfance & adolescence)
17 > 18 octobre 2023 (Activité physique)
19 > 20 octobre 2023 (1 000 premiers jours)

Vos attentes vis-à-vis de la formation (*)

INFORMATIONS RELATIVES AU STAGIAIRE

Prénom (*)

Nom (*)

Nom de naissance (si différent)

Date de naissance (*)

Lieu de naissance (*)

Merci de renseigner l'adresse d'exercice principal. Si celle-ci est identique à celle de l'employeur, merci d'indiquer votre adresse personnelle.
Adresse (*)

Tél. mobile

Tél. fixe

Êtes-vous en situation de handicap ? Oui
Non

Merci de renseigner le mél du participant. Une fois l'inscription validée, il recevra un courriel l'invitant à télécharger l'ensemble des supports de cours.
Mél (*)

Situation / parcours Indéfini(e) Etudiant Salarié Libéral Service de santé des armées Sans emploi

Situation professionnelle (merci d'indiquer le mode d'exercice dominant > 50%) (*)

Fonction (*)

Numéro ADELI ou RPPS inscrit sur votre carte professionnelle

Niveau d'études (*) Indéfini(e) Niveau I (Bac+5 et +) Niveau II (Bac+3 et 4) Niveau III (DEUG, BTS...) Niveau IV (Bac) Niveau V (CAP, BEP...)

Intitulé du plus haut diplôme obtenu

Joindre un CV et une lettre de motivation. (Vous serez contacté prochainement suite à l'examen de votre dossier pour un entretien téléphonique.)

L'EMPLOYEUR

Service

Personne en charge du dossier

Fonction (*)

Adresse

Mél (*)

Téléphone

LE REGLEMENT (il s'effectue à l'issue de la formation après réception de la facture.) par chèque
par virement
par prélèvement SEPA

Champ pour les robots. Si vous êtes humains, merci de le laisser vide.